Artritis reumatoide en paciente con intolerancia a metotrexato y leflunomida

NAGORE FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA
HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA DE VALENCIA

Introducción:

Mujer de 70 años con poliartritis aditiva y simétrica que afecta a carpos, metacarpofalángicas (MCF) y metatarsofalángicas (MTF), de 1 año de evolución.

Historia, exploración y pruebas complementarias:

Antecedentes personales

Alérgica a penicilina. Hipercolesterolemia. Hernia de hiato. Histerectomía y doble anexectomía con 51 años de edad.

Antecedentes familiares

Sin interés.

Enfermedad actual

Mujer de 70 años con poliartritis aditiva y simétrica que afecta a carpos, MCF y MTF, de 1 año de evolución.

Exploración física

• Número de articulaciones dolorosas (NAD): 17 (ambas muñecas; todas las MCF de forma bilateral; 1ª, 2ª, 3ª y 5ª MTF derechas; y 2ª MTF izquierda).

• Número de articulaciones tumefactadas (NAT): 10 (ambas muñecas; 1ª, 2ª y 3 ª MCF derechas; 1ª y 3 ª MCF izquierdas; 1ª y 2ª MTF derechas; y 2ª MTF izquierda).

Pruebas complementarias (al diagnóstico)

Hemograma:

• Hemoglobina: 11,3 g/dL; hematocrito: 35%.

• Velocidad de sedimentación globular (VSG): 75 mm/h.

Bioquímica:

• Glucosa: 113 mg/dL; urea 38 mg/dL.

• Proteína C reactiva (PCR): 18 mg/L.

• Inmunología: Factor reumatoide (FR): negativo. Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-PCC): negativo. Anticuerpos antinucleares (ANA): negativo.

• Elemental y sedimento de orina: leucocitos: 3-10/campo.

Radiografías (RX):

• Rx de manos anteroposterior y oblicuas: cambios degenerativos principalmente en interfalángica distal (IFD). No se objetivan erosiones.

• Rx de pies dorsoplantar: Hallux valgus bilateral, sin otros hallazgos de significación patológica.

• Disease Activity Score 28 (DAS 28): 6,82.

Diagnóstico:

La paciente cumplía los criterios de clasificación de la American College of Rheumatology (ACR) de1987 para la artritis reumatoide (AR) establecida: artritis simétrica de más de 6 semanas de evolución y tres o más territorios articulares con afectación de carpos y MCF. A pesar de no presentar erosiones en las radiografías, y de no tener FR (+), ni anti-PCC, el diagnóstico pudo establecerse inequívocamente ⁽¹⁾.

Tratamiento y evolución clínica:

Se inició tratamiento con metotrexato (MTX) a dosis de 10 mg/semana, que la paciente no toleró por náuseas y estomatitis. Tras clara intolerancia, se sustituyó el MTX por leflunomida (20 mg/día), que la paciente abandonó al cabo de 4 meses por alopecia significativa.

La paciente rechazó cualquier tratamiento s.c. por miedo y dificultad práctica para pincharse en su domicilio. Por este motivo se decidió iniciar tratamiento con tocilizumab 8 mg/kg cada 4 semanas ⁽²⁾. Tras 6 meses de tratamiento, y tras una insuficiente respuesta clínica (DAS 28: 5,91, mejoría sólo de 0,91), se cambió el tratamiento por abatacept 750 mg/4 semanas tras inducción en las semanas 0, 2 y 4 ⁽³⁾. A los dos meses, la paciente presentaba un cambio clínico notorio con respecto al inicio del tratamiento (DAS 28: 4,12. Mejoría de 2,7 puntos).

Bibliografía:

1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31(3):315-24.

2. Ficha técnica de RoActemra^®; tocilizumab (Roche Registration Ltd.).

3. Ficha técnica de Orencia^®, abatacept (Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG).

Imágenes adjuntas:

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